Traitement Hormonal de la Ménopause (THM) 2026 : guide complet, bénéfices, risques (HAS, CNGOF, ESHRE)

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Cet article fait partie de notre Traitements de la ménopause : THS, alternatives hormonales et médicaments, votre guide complet sur ce sujet.

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Introduction : le THM en 2026, un retour de confiance encadré par les recommandations

Longtemps stigmatisé après la publication controversée de l’étude WHI en 2002, le Traitement Hormonal de la Ménopause (THM, anciennement THS) a bénéficié d’une réévaluation scientifique majeure. Les analyses ultérieures des données de WHI, les travaux français des cohortes E3N et ESTHER, et les recommandations successives des sociétés savantes ont permis de clarifier la balance bénéfices-risques, en distinguant selon l’âge, la voie d’administration et les molécules.

En France, la HAS a réévalué l’ensemble des spécialités du THM le 14 octobre 2025 (HAS – Réévaluation des spécialités du THM – 14 octobre 2025), confirmant leur place dans la stratégie thérapeutique pour les troubles du climatère altérant la qualité de vie, la prévention de l’ostéoporose post-ménopausique, et la ménopause précoce. Le Service Médical Rendu (SMR) est maintenu important pour la majorité des spécialités à base d’estradiol et de progestérone.

Ce guide détaille les indications, les voies d’administration, les bénéfices et les risques du THM en 2026, en privilégiant les valeurs absolues et les sources opposables (HAS 2025, CNGOF-GEMVi 2021/2023, ESHRE-IMS-ASRM 2024, GRIO 2018/2025, IMS 2024, Inserm 2023).

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Définitions cliniques : pré-ménopause, péri-ménopause, ménopause, post-ménopause (HAS 2025)

La terminologie officielle, reprise par la HAS 2025 et le CNGOF-GEMVi 2021, est essentielle pour comprendre les indications du THM.

Âge médian français : 51 ans (fourchette 45–55 ans). Entrée en péri-ménopause : 47,5 ans en moyenne. Le tabagisme actif avance la ménopause de 1 à 2 ans (Inserm 2023).

17 millions de femmes françaises de 45 ans et plus sont concernées par la péri-ménopause/ménopause (Rapport parlementaire Stéphanie Rist, avril 2025).

Pour approfondir les signes annonciateurs : Signes de ménopause et Calcul âge ménopause.

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Quand consulter et comment diagnostiquer la ménopause ?

Diagnostic clinique rétrospectif

Chez une femme ≥ 45 ans présentant une aménorrhée ≥ 12 mois, le diagnostic de ménopause est clinique : aucun dosage hormonal n’est recommandé (CNGOF-GEMVi 2021 repris par HAS 2025). Les dosages de FSH, estradiol ou AMH ne sont pas nécessaires et peuvent induire des errances diagnostiques.

Situations nécessitant des examens complémentaires

• Femme < 45 ans avec aménorrhée ≥ 4 mois : dosages répétés FSH (≥ 30 UI/L) et estradiol (< 20 pg/mL).
• Sous contraception hormonale : arrêt de la contraception (relais par méthode barrière) et surveillance de l’aménorrhée. Pas de dosage hormonal pertinent sous contraception œstro-progestative ou microprogestative.
• Hystérectomie avec conservation ovarienne : dosages FSH/estradiol répétés à 4–6 semaines d’intervalle.
• Après chimiothérapie gonadotoxique : aucun examen ne peut conclure au diagnostic (CNGOF 2021).
• AMH (hormone anti-müllérienne) : reflète la réserve ovarienne mais ne permet pas à elle seule de diagnostiquer la ménopause ni l’IOP (ESHRE 2024).

Drapeaux rouges imposant une consultation rapide

• Tout saignement après 12 mois d’aménorrhée → échographie pelvienne endo-vaginale urgente (mesure de l’épaisseur endométriale ; seuil ≤ 4 mm rassurant sous réserve).
• Ménorragies avec caillots et anémie en péri-ménopause.
• Croissance d’un fibrome après la ménopause → IRM pelvienne.

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Symptômes de la péri-ménopause et de la ménopause

87 % des femmes ménopausées présentent au moins un symptôme au-delà de l’arrêt des règles (Inserm 2023). 20–25 % souffrent de troubles sévères altérant la qualité de vie. Seules 6 % des Françaises prennent un THM (étude ELISA, *Maturitas* 2022).

Voir : Symptômes désagréables de la ménopause, Douleurs, Vertiges en pré-ménopause, Règles abondantes.

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THM : indication officielle (HAS 2025)

La HAS confirme la place du THM dans trois indications :

1. Troubles du climatère suffisamment gênants pour altérer la qualité de vie (BVM modérées à sévères, SGUM, troubles du sommeil, humeur). Le THM est prescrit à la dose minimale efficace, pour la durée la plus courte possible, au plus près du diagnostic de ménopause.

2. Prévention de l’ostéoporose post-ménopausique chez une femme à risque accru de fracture ET avec intolérance/contre-indication aux bisphosphonates/dénosumab. Privilégier en cas de ménopause récente.

3. Ménopause précoce / IOP (< 40 ans) : THM systématique à dose suffisante, au minimum jusqu’à l’âge théorique de la ménopause naturelle (50–51 ans). Pas de suspension annuelle (HAS 2025, ESHRE 2024, Inserm 2023).

Le THM n’est pas indiqué en prévention cardiovasculaire isolée (absence de bénéfice démontré en prévention primaire).

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Voies d’administration : estradiol transdermique vs oral

La voie cutanée (gel ou patch) est préférentielle en France depuis les travaux de la cohorte ESTHER et les méta-analyses confirmant un risque thrombo-embolique nul ou très faible, contrairement à la voie orale qui augmente le risque de thrombose veineuse et d’AVC par effet de premier passage hépatique (HAS 2025, CNGOF-GEMVi 2021).

Recommandation pratique française 2025–2026

Estradiol par voie cutanée (gel ou patch) + progestérone micronisée orale (Utrogestan) ou dydrogestérone (Duphaston). C’est le « schéma français » à profil thrombo-embolique neutre (CNGOF-GEMVi, Inserm, GEMVI).

Approfondir : Hormone pour ménopause et Nouveau traitement THM.

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Progestatifs : progestérone micronisée vs dydrogestérone vs autres

Chez une femme non hystérectomisée, tout estradiol systémique doit être associé à un progestatif au minimum 12 jours par cycle pour prévenir l’hyperplasie et le cancer de l’endomètre. Pas de progestatif nécessaire après hystérectomie.

Progestérone micronisée et dydrogestérone sont les seules molécules sans sur-risque thrombotique ni méningiome (HAS 2025, ANSM).

Schémas thérapeutiques

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Bénéfices du THM (evidence-based)

Pas de bénéfice démontré sur la cognition chez la femme > 65 ans (WHIMS). Le lien épidémiologique entre IOP non traitée et risque accru de maladie d’Alzheimer (×3) est annulé si THM poursuivi jusqu’à 50 ans (CNGOF).

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Risques du THM — chiffres absolus

Rigueur médicale : tous les risques sont donnés en valeur absolue (cas pour 1000 femmes-années ou pour 10 000 femmes-années), pour éviter la mésinformation post-WHI 2002.

Cancer du sein

• Risque de base (sans THM) : ≈ 50 cas pour 1 000 femmes entre 50 et 60 ans (Inserm 2023).
• THM combiné (estradiol + progestatif) 5 ans : 52/1 000 → +2 cas pour 1 000 femmes traitées 5 ans.
• THM combiné 10 ans : 56/1 000 → +6 cas pour 1 000 femmes traitées 10 ans.
• Œstrogène SEUL (femmes hystérectomisées) : pas d’augmentation, voire réduction du risque (WHI 20 ans : –23 % d’incidence, –40 % mortalité).
• Pas d’augmentation de la mortalité par cancer du sein chez les femmes recevant un THM (CNGOF 2021).

Cancer de l’endomètre

• Risque majoré uniquement en cas d’œstrogène seul chez femme non hystérectomisée (RR ×4 à ×8 après 3 ans).
• Annulé par l’association à un progestatif ≥ 12 jours/cycle ou en continu.

Cancer de l’ovaire

• Augmentation modeste avec utilisation > 10–15 ans : +1 cas pour 1 000 femmes traitées 5 ans (Million Women Study).

Maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV)

• Risque de base : ≈ 16/10 000 femmes-années (9/10 000 entre 40–54 ans ; 22/10 000 entre 55–64 ans).
• THM ORAL : ×1,5 à ×2 le risque de base ; WHI : +18 cas/10 000 femmes-années.
• THM TRANSDERMIQUE + progestérone micronisée/dydrogestérone : PAS d’augmentation significative (ESTHER, E3N, méta-analyse Mohammed 2015).
• Facteur V Leiden + œstrogène oral : risque ×15 ; avec transdermique : pas d’augmentation (ESTHER, *Circulation*).

AVC (Accident Vasculaire Cérébral)

• THM oral combiné : +8 cas/10 000 femmes-années (surtout > 60 ans).
• Tibolone : sur-risque d’AVC confirmé → motif d’avis défavorable HAS 2025.
• THM transdermique à dose ≤ 50 µg/24h : pas d’augmentation significative (Renoux 2010).

Méningiome

• Risque accru avec chlormadinone, nomégestrol, médrogestone, acétate de cyprotérone à fortes doses (ANSM 2018–2024). Ces molécules sont retirées du THM.
• Pas de signal avec progestérone micronisée ni dydrogestérone.

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Ostéoporose post-ménopause : DXA, FRAX, GRIO 2018/2025

Épidémiologie

• 1 femme sur 3 à 4 de 50 ans aura une fracture par fragilité osseuse au cours de sa vie (Inserm 2023).
• Perte osseuse maximale dans les 5–10 ans suivant la ménopause (jusqu’à 3 % de DMO/an).

Définition densitométrique (OMS)

Indications de la DXA (remboursée depuis 2006)

• Antécédent de fracture de fragilité (hors crâne, face, vertèbres > T4, mains, pieds)
• ATCD familial 1er degré de fracture de hanche ou vertébrale
• IMC < 19 kg/m²
• Ménopause avant 40 ans (IOP) — systématique
• Corticothérapie ≥ 7,5 mg/j équivalent prednisone ≥ 3 mois
• Endocrinopathie déminéralisante
• Anti-aromatase, anti-androgène, GnRH
• À partir de 65 ans (USPSTF)

Seuils de traitement pharmacologique (HAS 2023)

• Fracture sévère + T-score ≤ -1
• Fracture non sévère + T-score ≤ -2
• Sans fracture + T-score ≤ -3
• Utiliser FRAX pour l’évaluation du risque à 10 ans entre ces seuils.

Traitements : bisphosphonates (1re intention), dénosumab (Prolia®), romosozumab (Evenity®) chez la femme < 75 ans sans coronaropathie, tériparatide (Forsteo®) si ≥ 2 fractures vertébrales.

Le THM a une indication dans la prévention de l’ostéoporose post-ménopausique, avec un effet dose-dépendant. Il est particulièrement adapté chez la femme symptomatique de moins de 60 ans (HAS 2025, GRIO 2018/2025).

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Alternatives non-hormonales

Médicaments non hormonaux validés

Phytothérapie et compléments alimentaires — cadre EFSA

Les autorités sanitaires européennes (EFSA) ont statué que les compléments alimentaires à base d’isoflavones N’ONT PAS LE DROIT de revendiquer un effet thérapeutique sur les symptômes de la ménopause. Toute allégation thérapeutique relève du médicament, soumis à AMM.

Approches non pharmacologiques recommandées

• Hypnose : efficacité démontrée sur les BVM (Inserm 2023, NAMS 2022).
• Thérapies Cognitivo-Comportementales (TCC) : efficacité démontrée.
• Activité physique : 150 min/sem d’aérobie modérée + 2 séances renforcement musculaire/sem (OMS).
• Arrêt du tabac, modération alcool, perte de poids si IMC > 25 : bénéfices établis.

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Durée du traitement : individualisée, réévaluation annuelle

Position HAS 2025 / CNGOF / IMS 2024 :

• Pas de durée maximale dogmatique fixée.
• Décision partagée, réévaluation annuelle de la balance bénéfices/risques.
• Fenêtre d’opportunité pour l’initiation : avant 60 ans OU dans les 10 ans suivant la ménopause. C’est dans cette fenêtre que le rapport bénéfices/risques est le plus favorable (cardio-protection, bénéfice osseux).
• Au-delà de 60 ans, l’initiation n’est pas recommandée en routine ; la poursuite est possible si bénéfice net et information éclairée.
• Pour l’IOP (< 40 ans) : THM au minimum jusqu’à 50–51 ans (âge théorique de la ménopause naturelle), sans suspension annuelle.

L’IMS 2024 et la NAMS 2022 ne fixent pas de borne d’âge supérieure absolue chez la femme symptomatique sans contre-indication, à condition d’une réévaluation annuelle.

Voir : THM jusqu’à quel âge.

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Contre-indications absolues et relatives

Contre-indications absolues (HAS 2025, RCP)

• Antécédent personnel de cancer du sein ou cancer hormono-dépendant
• Antécédent ou suspicion de cancer de l’endomètre
• Antécédent personnel d’accident thrombo-embolique veineux (TVP, EP)
• Antécédent personnel d’accident artériel (IDM, AVC ischémique)
• Hépatopathie sévère évolutive
• Porphyrie
• Hémorragie génitale non explorée
• Grossesse

Contre-indications relatives (à pondérer individuellement)

• Antécédent familial fort de cancer du sein, mutation BRCA1/2 (discussion oncogénétique)
• HTA non contrôlée
• Migraine avec aura (privilégier voie transdermique)
• Lupus, fibromes utérins volumineux, endométriose active
• Obésité IMC > 30 (privilégier voie cutanée)

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Suivi : 3 mois post-instauration puis annuel

Calendrier de suivi

• Consultation à 3 mois : évaluation de l’efficacité (BVM, SGUM, sommeil, humeur), tolérance, adaptation posologique.
• Consultation annuelle : réévaluation de la balance bénéfices/risques. Si la femme le souhaite, proposition de suspension temporaire pour tester la persistance des symptômes.
• Examen clinique mammaire annuel (25–74 ans).
• Mammographie tous les 2 ans dans le cadre du programme organisé (50–74 ans, prise en charge 100 %).
• Frottis / test HPV selon le calendrier national :

– 25–29 ans : frottis cytologique tous les 3 ans

– 30–65 ans : test HPV-HR tous les 5 ans

• Ostéodensitométrie (DXA) selon les indications (cf. section ostéoporose).
• Bilan lipidique + glycémie à jeun tous les 1–3 ans.
• TSH à 50 ans puis selon clinique.

Fibromes utérins en péri-ménopause

Les fibromes sont hormono-sensibles. En péri-ménopause, l’hyperœstrogénie relative peut entraîner une croissance. En post-ménopause, régression spontanée habituelle. Sous THM, surveillance échographique annuelle. Drapeau rouge : croissance rapide post-ménopausique → IRM pelvienne pour éliminer un léiomyosarcome.

Voir : Fibrome et ménopause.

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FAQ 2026

1. Le THM augmente-t-il le risque de cancer du sein ?

Oui, mais modérément et uniquement pour les formes combinées (estradiol + progestatif) utilisées plus de 5 ans. En chiffres absolus : +2 cas pour 1 000 femmes traitées 5 ans, +6 cas pour 10 ans. L’œstrogène seul (hystérectomisées) n’augmente pas le risque, voire le réduit. La mortalité par cancer du sein n’est pas augmentée (Inserm 2023, CNGOF 2021).

2. Quelle est la voie d’administration la plus sûre ?

La voie transdermique (gel ou patch) est préférentielle car elle évite le premier passage hépatique et ne majore pas le risque de thrombose veineuse ni d’AVC. C’est le « schéma français » recommandé (HAS 2025, ESTHER, E3N).

3. Jusqu’à quel âge peut-on prendre un THM ?

Il n’y a pas de durée maximale dogmatique. La décision est partagée et réévaluée chaque année. La fenêtre d’initiation optimale est avant 60 ans. Au-delà de 60 ans, la poursuite est possible si le bénéfice net persiste (HAS 2025, IMS 2024).

4. Le THM est-il remboursé en France en 2026 ?

Oui, la majorité des spécialités à base d’estradiol et de progestérone (Estreva, Estrogel, Oestrodose, Dermestril, Utrogestan, Duphaston, Climaston…) sont remboursées à 65 % par l’Assurance Maladie. LIVIAL (tibolone) et COLPRONE (médrogestone) ont un avis défavorable au remboursement (HAS 2025). VEOZA (fézolinétant) n’est pas remboursé.

5. Puis-je prendre un THM si j’ai des fibromes ?

Oui, sous surveillance échographique annuelle. Les fibromes sont hormono-sensibles, mais le THM à dose minimale efficace n’entraîne généralement pas de croissance significative. La voie transdermique est préférée. Un avis gynécologique spécialisé est recommandé.

6. Quelles alternatives non hormonales sont validées en 2026 ?

Le fézolinétant (VEOZA®) est le seul médicament non hormonal avec AMM européenne pour les BVM modérées à sévères (surveillance hépatique obligatoire). Les ISRS/IRSN (paroxétine, venlafaxine – hors AMM) et la gabapentine sont des alternatives. Les approches non pharmacologiques (hypnose, TCC) ont une efficacité démontrée. La phytothérapie relève de l’usage traditionnel, sans allégation thérapeutique autorisée par l’EFSA.

7. Faut-il un bilan avant de commencer un THM ?

Oui : interrogatoire complet, examen clinique gynécologique et mammaire, mammographie (50–74 ans), frottis selon calendrier, bilan lipidique, glycémie, TSH. Information éclairée écrite/orale obligatoire sur bénéfices et risques (HAS 2025).

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Conclusion

Le Traitement Hormonal de la Ménopause a retrouvé sa place légitime dans l’arsenal thérapeutique français, encadré par les recommandations de la HAS 2025, du CNGOF-GEMVi et de l’IMS. Ses bénéfices sont clairement établis sur les bouffées de chaleur (réduction > 75–85 %), le syndrome génito-urinaire, la prévention des fractures ostéoporotiques (−30 à 40 %), et la qualité de vie. Ses risques, essentiellement liés à la voie orale et à la durée prolongée, sont désormais bien caractérisés en valeurs absolues et peuvent être minimisés par le choix d’un estradiol transdermique associé à une progestérone micronisée ou une dydrogestérone.

La décision de prescrire ou non un THM est une décision médicale personnalisée, qui doit tenir compte de l’âge de la patiente, du terrain (contre-indications, facteurs de risque), de l’intensité des symptômes et des préférences éclairées de la femme. Le THM n’est ni un « rajeunissement » ni une obligation : il est un outil thérapeutique efficace pour celles dont la qualité de vie est altérée par la ménopause.

⚠️ Ce guide ne remplace pas une consultation médicale. Consultez votre médecin ou gynécologue pour une évaluation personnalisée.

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*Sources principales utilisées : HAS – Réévaluation du THM – 14 octobre 2025 ; HAS – Avis Commission Transparence CT-21190 – 24 septembre 2025 ; CNGOF-GEMVi – RPC 2021 ; ESHRE-IMS-ASRM 2024 – IOP Guideline ; GRIO 2018/2025 ; IMS Livre blanc 2024 ; Inserm – Dossier Ménopause 2023 ; ANSM – Veoza information sécurité 5 mai 2025 ; Rapport parlementaire Stéphanie Rist – avril 2025.*

Vertiges, sensations de tête vide et place du THM dans leur prise en charge

Les vertiges à la ménopause touchent 35 à 40 % des femmes en péri- et post-ménopause selon une étude italienne publiée dans Maturitas en 2020, et restent sous-diagnostiqués car souvent attribués par défaut à l’âge ou au stress. Le tableau typique combine sensations de tangage, instabilité posturale et flou visuel passager, parfois associés à des bouffées de chaleur ou à des palpitations. La physiopathologie reste partiellement élucidée mais implique trois axes : la baisse œstrogénique qui modifie la microcirculation de l’oreille interne (récepteurs ER présents au niveau cochléovestibulaire), la dérégulation neurovégétative associée aux symptômes vasomoteurs et la fragmentation du sommeil qui aggrave la fatigue centrale. Le THM n’est pas indiqué en première intention sur le seul motif vertigineux : l’HAS et le CNGOF rappellent que l’indication repose sur les symptômes climatériques modérés à sévères globaux, avec balance bénéfices-risques évaluée individuellement. Cependant, plusieurs séries cliniques rapportent une amélioration des vertiges chez les femmes traitées pour bouffées de chaleur, suggérant un bénéfice collatéral. Avant d’envisager un traitement hormonal, un bilan ORL et neurologique reste impératif : vertige paroxystique positionnel bénin, maladie de Ménière, neurinome de l’acoustique et hypotension orthostatique doivent être écartés. La rééducation vestibulaire par kinésithérapeute spécialisé reste indiquée en complément, indépendamment du choix hormonal. La discussion thérapeutique se fait toujours en consultation, sur la base d’un bilan complet incluant tension artérielle, mammographie récente et antécédents thrombo-emboliques.

Claire Moreau

Journaliste santé spécialisée en médecine féminine et ménopause. Diplômée en sciences de la santé, elle vulgarise les données médicales issues des sociétés savantes pour un public grand public.