Ostéoporose et ménopause : prévention, densitométrie et traitements

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La ménopause marque une rupture dans l’équilibre osseux féminin. Avec la chute des estrogènes, le tissu osseux se remodèle moins efficacement, et la densité minérale osseuse décline à une vitesse qui peut surprendre. Pourtant, l’ostéoporose post-ménopausique n’est pas une fatalité : dépistée à temps et prise en charge correctement, elle se prévient et se traite. Voici ce que la science recommande aujourd’hui.

Ménopause et os : le mécanisme de perte osseuse

Tout au long de la vie, l’os est un tissu vivant soumis à un remodelage permanent. Des cellules appelées ostéoclastes résorbent l’os ancien, tandis que les ostéoblastes fabriquent de l’os nouveau. En période d’activité ovarienne, les estrogènes freinent l’activité des ostéoclastes, maintenant un équilibre favorable.

À la ménopause, cette protection s’effondre. La carence estrogénique lève le frein sur la résorption osseuse : les ostéoclastes travaillent plus, les ostéoblastes ne compensent plus. Résultat : une perte de densité minérale osseuse (DMO) évaluée à 1 à 3 % par an dans les cinq à dix ans suivant la ménopause, selon les données de l’INSERM et de l’International Osteoporosis Foundation (IOF).

Cette accélération concerne surtout l’os trabéculaire (spongieux), présent en grande quantité dans les vertèbres et le col du fémur — les sites de fractures ostéoporotiques les plus graves. Une femme sur trois développera une fracture ostéoporotique après la ménopause au cours de sa vie, selon les données de l’HAS.

Plusieurs facteurs amplifient ce risque :

• Ménopause précoce (avant 45 ans)
• Antécédents familiaux de fracture de hanche
• IMC inférieur à 19 kg/m²
• Tabagisme actif
• Consommation d’alcool supérieure à 3 verres par jour
• Corticothérapie au long cours
• Sédentarité prolongée

La densitométrie osseuse (DXA) : l’examen de référence

La densitométrie osseuse par absorptiométrie biphotonique aux rayons X — communément appelée ostéodensitométrie ou DXA (Dual-energy X-ray Absorptiometry) — est l’examen de référence pour mesurer la densité minérale osseuse. Indolore, rapide (quinze à vingt minutes) et très peu irradiante, elle analyse en priorité deux sites : le rachis lombaire et l’extrémité supérieure du fémur.

Le résultat est exprimé en T-score :

• T-score supérieur ou égal à -1 : densité osseuse normale
• T-score entre -1 et -2,5 : ostéopénie (pré-ostéoporose)
• T-score inférieur ou égal à -2,5 : ostéoporose
• T-score inférieur ou égal à -2,5 avec fracture de fragilité : ostéoporose sévère

Remboursement par l’Assurance maladie

La CNAM rembourse la densitométrie osseuse (à 70 %) sur prescription médicale dans plusieurs situations précises :

• Antécédent personnel de fracture de fragilité (hors crâne, doigts, orteils)
• Corticothérapie prolongée (plus de 3 mois à dose supérieure à 7,5 mg/j d’équivalent prednisone)
• Ménopause précoce (avant 40 ans) ou castration chirurgicale
• Suspicion clinique d’hypogonadisme prolongé chez la femme, d’hyperparathyroïdie primitive
• Contrôle de l’efficacité d’un traitement anti-ostéoporotique (après 2 à 3 ans)

En dehors de ces indications, l’examen reste accessible sur ordonnance mais n’est pas remboursé (coût variable selon les centres, entre 30 et 80 euros). Discutez avec votre médecin de la pertinence d’un dépistage à la ménopause, même hors remboursement, surtout si vous cumulez plusieurs facteurs de risque.

Le score FRAX : calculer son risque fracturaire

La seule densité minérale osseuse ne suffit pas à évaluer le risque réel de fracture. L’OMS a développé le FRAX (Fracture Risk Assessment Tool), un outil de calcul intégrant douze variables cliniques :

• Âge, sexe, poids, taille
• Fracture de fragilité antérieure
• Fracture de hanche parentale
• Tabagisme actif
• Corticothérapie
• Polyarthrite rhumatoïde
• Ostéoporose secondaire
• Consommation d’alcool supérieure ou égale à 3 unités par jour
• DMO au col du fémur (optionnel)

Le résultat donne la probabilité de fracture majeure (vertèbre, hanche, avant-bras, humérus) à dix ans. En France, l’HAS recommande de traiter en priorité les femmes dont le FRAX dépasse des seuils définis selon l’âge. Le calculateur est librement accessible en ligne. Votre médecin peut l’utiliser en consultation pour décider si un traitement est nécessaire, même si la DXA n’est pas encore disponible.

Apports essentiels : calcium et vitamine D

Deux micronutriments sont indispensables à la santé osseuse à la ménopause : le calcium et la vitamine D. Leur carence accélère la perte osseuse et augmente le risque de fracture, indépendamment de tout traitement médicamenteux.

Le calcium : 1 000 à 1 200 mg par jour

Les recommandations françaises (ANSES, HAS) fixent les apports calciques à 1 000 mg/j avant 55 ans et 1 200 mg/j après 55 ans chez la femme ménopausée. En pratique, l’alimentation française n’en apporte en moyenne que 700 à 900 mg.

Sources alimentaires riches en calcium :

• Fromages affinés : emmental (1 200 mg/100 g), comté (950 mg/100 g), parmesan
• Produits laitiers : lait (120 mg/100 mL), yaourt nature (150 mg/portion)
• Eaux minérales calciques : Hépar (549 mg/L), Contrex (468 mg/L), Courmayeur
• Légumineuses : haricots blancs cuits (130 mg/100 g), lentilles
• Légumes verts : chou kale, brocoli, épinards cuits
• Amandes (250 mg/100 g), graines de sésame
• Sardines et maquereaux en conserve avec arêtes : environ 350 mg/100 g

La supplémentation calcique (carbonate de calcium, citrate de calcium) est envisagée quand l’alimentation ne suffit pas. Elle se prend de préférence au cours des repas pour maximiser l’absorption. Des doses supérieures à 500 mg en une prise sont mal absorbées : fractionnez si nécessaire. Les données sur un possible risque cardiovasculaire avec les suppléments calciques seuls restent débattues ; préférez les apports alimentaires quand c’est possible.

La vitamine D : 800 à 1 000 UI par jour

La vitamine D est indispensable à l’absorption intestinale du calcium et à la minéralisation osseuse. La synthèse cutanée (par exposition solaire) en est la principale source, mais elle est souvent insuffisante en France, particulièrement l’hiver. L’INSERM estime qu’environ 70 % des adultes français présentent une insuffisance en vitamine D en fin d’hiver.

Sources alimentaires :

• Huiles de foie de morue : très concentrées (à utiliser avec avis médical)
• Poissons gras : saumon sauvage (400 à 800 UI/100 g), hareng, maquereau, sardines
• Jaune d’oeuf : environ 40 UI par unité
• Champignons exposés au soleil (shiitake, girolles)

La supplémentation est recommandée par la HAS pour les personnes à risque de déficit, notamment les femmes ménopausées : 800 à 1 000 UI par jour en prise quotidienne, ou des doses équivalentes en ampoules mensuelles ou trimestrielles. Un dosage sanguin de la 25-OH vitamine D permet d’adapter si nécessaire. L’objectif est un taux sérique supérieur ou égal à 75 nmol/L (30 ng/mL).

Les traitements médicaux de l’ostéoporose post-ménopausique

Quand les mesures nutritionnelles et d’activité physique ne suffisent pas — ou quand le risque fracturaire est élevé selon le FRAX — des traitements médicamenteux sont disponibles et remboursés en France.

Le traitement hormonal de la ménopause (THS)

Le THS associant estrogènes et progestatifs est le traitement de référence des symptômes ménopausiques. Il a également un effet protecteur osseux documenté : les études montrent qu’il réduit le risque de fracture vertébrale et de hanche de 25 à 40 %, y compris chez des femmes sans ostéoporose constituée.

L’effet sur l’os est conditionné à la durée du traitement : à l’arrêt du THS, la perte osseuse reprend à un rythme accéléré. C’est pourquoi le THS n’est généralement pas prescrit en première intention uniquement pour l’ostéoporose, mais sa protection osseuse constitue un bénéfice supplémentaire pour les femmes qui le prennent pour d’autres indications (bouffées de chaleur, troubles du sommeil, qualité de vie).

Les bisphosphonates

Les bisphosphonates sont les médicaments anti-ostéoporotiques les plus prescrits en France. Ils inhibent l’activité des ostéoclastes, réduisant la résorption osseuse. Deux molécules sont disponibles en comprimés oraux :

• Alendronate (Fosamax et génériques) : 70 mg par semaine, à jeun avec un grand verre d’eau, en position debout pendant 30 minutes après la prise
• Risédronate (Actonel et génériques) : 35 mg par semaine ou 75 mg deux jours consécutifs par mois

Ces traitements réduisent le risque de fracture vertébrale de 40 à 65 % et le risque de fracture de hanche de 30 à 40 % sur 3 ans. Ils sont prescrits après confirmation d’ostéoporose densitométrique ou d’une fracture de fragilité. Un bilan dentaire est recommandé avant instauration (risque rare d’ostéonécrose de la mâchoire, principalement aux doses oncologiques élevées).

Le dénosumab

Le dénosumab est un anticorps monoclonal administré en injection sous-cutanée tous les six mois. Il agit en bloquant le RANK-Ligand, une protéine essentielle à l’activation des ostéoclastes. Son efficacité fracturaire est comparable aux bisphosphonates, voire supérieure pour certaines localisations. Il est indiqué en cas d’intolérance ou de contre-indication aux bisphosphonates. Attention : l’arrêt du dénosumab doit être planifié avec le médecin car il peut entraîner un rebond de perte osseuse rapide.

Les traitements anaboliques

Pour les formes sévères avec fractures multiples, des traitements qui stimulent la formation osseuse sont disponibles : le tériparatide (analogue de la PTH, injection quotidienne, 18 mois maximum) et le romosozumab (anticorps anti-sclérostine, 12 mois). Réservés aux cas difficiles, ils sont prescrits par des spécialistes (rhumatologues, médecins internistes).

Exercices portants et sport pour protéger les os

L’activité physique est un pilier non médicamenteux de la prévention. La contrainte mécanique exercée sur l’os pendant les exercices portants stimule les ostéoblastes et favorise le maintien de la densité minérale osseuse. Un programme d’exercices adaptés peut prévenir de 1 à 2 % de perte osseuse annuelle chez la femme ménopausée.

Exercices avec impact et portance :

• Marche rapide (au moins 30 minutes, 5 fois par semaine)
• Montée et descente d’escaliers
• Danse, aerobics
• Jogging selon la condition physique
• Tennis, badminton, sports de raquette

Musculation et renforcement musculaire : La charge musculaire exerce une traction sur l’os stimulant la formation osseuse. Elle améliore également la force et l’équilibre, réduisant le risque de chute — première cause de fractures ostéoporotiques.

Exercices d’équilibre : Tai-chi, yoga debout, exercices sur plateau d’équilibre réduisent de 25 à 50 % le risque de chute selon les méta-analyses de l’IOF.

La natation et le vélo, excellents pour la condition cardiovasculaire, n’ont pas d’effet osseux significatif (absence de portance). En cas d’ostéoporose constituée, certains exercices à fort impact ou impliquant des flexions forcées du rachis doivent être évités — consultez un kinésithérapeute pour individualiser le programme.

Surveiller et agir dans la durée

La prise en charge de l’ostéoporose post-ménopausique s’inscrit dans la durée. En l’absence de traitement, un contrôle densitométrique tous les deux à trois ans est raisonnable si des facteurs de risque persistent. Sous traitement, la HAS recommande un contrôle DXA après deux à trois ans.

L’objectif est clair : éviter la première fracture. La fracture de hanche ostéoporotique est associée à une surmortalité de 15 à 20 % à un an chez les personnes de plus de 70 ans. L’ostéoporose est silencieuse jusqu’à la première fracture — ce silence ne doit pas être confondu avec l’absence de maladie. Parler à votre médecin de votre statut osseux dès la ménopause reste le premier geste de prévention.

Dr Claire Vernet

Gynécologue obstétricienne spécialisée en ménopause et santé hormonale féminine. Auteure de plus de 80 articles médicaux sur les troubles liés à la ménopause, basée sur les recommandations HAS, CNGOF et ESHRE.