Sexualité et ménopause : comprendre et traiter le syndrome génito-urinaire (SGI)

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Cet article fait partie du dossier Symptômes de la ménopause.

En consultation, j’entends presque chaque semaine la même phrase : « Depuis la ménopause, les rapports sont devenus douloureux — mais je n’osais pas en parler. » Cette gêne à aborder le sujet est compréhensible, mais elle a un coût réel : des femmes endurent des symptômes pendant des mois, parfois des années, alors que des traitements efficaces existent. Le syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGI) est une condition médicale à part entière, documentée, traitée — et non une fatalité.

SGI : un terme médical précis qui remplace « atrophie vaginale »

Depuis 2014, la North American Menopause Society (NAMS) et l’International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) ont adopté le terme syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGI, ou GSM en anglais) pour remplacer l’expression « atrophie vaginale ». Ce changement de terminologie n’est pas anodin : l’ancien terme était à la fois stigmatisant et inexact. Il réduisait la réalité clinique à une seule structure anatomique, alors que le SGI affecte l’ensemble du tractus génito-urinaire — vulve, vagin, urètre, vessie.

Cette révision nomenclaturale a une conséquence pratique directe : elle invite à ne plus traiter séparément les douleurs lors des rapports et les urgences urinaires, puisqu’elles partagent la même physiopathologie. Le SGI est un syndrome — un ensemble cohérent de symptômes — pas un symptôme isolé.

Sa prévalence est importante : selon les études citées par le NAMS (2020), entre 27 et 84 % des femmes ménopausées en présentent des signes cliniques. La fourchette large s’explique par les critères diagnostiques retenus et par la sous-déclaration persistante. Dans ma pratique, beaucoup de femmes n’en parlent pas spontanément — elles attendent que je pose la question.

Physiopathologie : ce que la chute des estrogènes fait concrètement aux tissus

Pour comprendre le SGI, il faut comprendre le rôle central de l’estradiol dans le maintien des tissus génito-urinaires. Avant la ménopause, les récepteurs aux estrogènes sont densément présents sur l’épithélium vaginal, urétral et vésical. Ils régulent plusieurs mécanismes clés.

Avec la chute post-ménopausique de l’estradiol, l’épithélium vaginal s’amincit significativement : on passe d’un épithélium pavimenteux stratifié riche en glycogène à un épithélium atrophié, moins vascularisé, plus fragile. Le pH vaginal, maintenu en dessous de 4,5 avant la ménopause par la flore lactobacillaire, monte au-dessus de 5 — parfois jusqu’à 7. Cette dysbiose (diminution des Lactobacillus) fragilise la barrière muqueuse et favorise les surinfections bactériennes.

Simultanément, les glandes de Bartholin et de Skene produisent moins de lubrification. Le collagène des parois vaginales se raréfie, réduisant l’élasticité tissulaire. L’urètre, qui partage la même sensibilité aux estrogènes, subit un processus comparable : l’épithélium urétral s’amincit, la pression de clôture urétrale diminue, et la susceptibilité aux infections urinaires augmente.

Ce mécanisme est progressif, chronique et s’aggrave avec le temps — contrairement aux bouffées de chaleur, qui tendent à s’atténuer spontanément après quelques années.

Les symptômes du SGI : un spectre plus large qu’on ne le croit

Le SGI se présente sous deux grandes familles de symptômes, souvent associées.

Symptômes vulvo-vaginaux :

• Sécheresse vaginale — souvent le premier symptôme signalé
• Dyspareunie (douleurs lors des rapports sexuels), pouvant aller d’une gêne légère à une douleur rendant les rapports impossibles
• Saignements post-coïtaux liés à la fragilité de l’épithélium
• Brûlures, picotements, prurit vulvaire
• Sensation de corps étranger ou de pression vaginale

Symptômes urinaires :

• Urgences mictionnelles (envie pressante, difficile à différer)
• Pollakiurie (augmentation de la fréquence des mictions)
• Infections urinaires récidivantes (cystites à répétition)
• Dysurie (brûlures à la miction)

Un point important : les symptômes urinaires du SGI répondent aux traitements estrogéniques locaux, ce qui confirme leur origine commune. Traiter le SGI, c’est souvent améliorer simultanément les deux volets du syndrome.

Évaluer le retentissement sexuel : le questionnaire FSFI

En pratique clinique, j’utilise régulièrement le Female Sexual Function Index (FSFI), un questionnaire validé de 19 items développé par Rosen et al. (2000). Il explore six domaines : désir, excitation, lubrification, orgasme, satisfaction, douleur. Le score total s’étend de 2 à 36 — un score inférieur à 26,55 correspond à un dysfonctionnement sexuel féminin cliniquement significatif.

Cet outil n’est pas un verdict : c’est un point de départ pour la discussion. Il me permet d’objectiver ce que vit la patiente et de mesurer l’évolution après traitement. La dyspareunie et la sécheresse vaginale pèsent directement sur les sous-scores lubrification et douleur — et leur amélioration se traduit par une hausse mesurable du score FSFI.

Il est également utile de rappeler que le désir sexuel peut se maintenir ou même augmenter chez certaines femmes après la ménopause (libération des contraintes contraceptives, moins de stress reproductif) — ce qui rend d’autant plus importante la prise en charge des symptômes mécaniques qui y font obstacle.

Première ligne : hydratants et lubrifiants vaginaux

Pour les symptômes légers à modérés, les traitements non hormonaux constituent la première étape — et leur efficacité est sous-estimée. Je distingue deux catégories complémentaires.

Les hydratants vaginaux s’utilisent de façon régulière, indépendamment des rapports sexuels. Leur objectif est de restaurer l’hydratation de l’épithélium vaginal et de ramener le pH vers des valeurs plus physiologiques. Les formulations les mieux documentées contiennent de l’acide hyaluronique (à activité hygroscopique prolongée) ou du polycarbophile (polymère mucoadhésif). Le rythme d’utilisation recommandé est de deux à trois applications par semaine. Ils n’ont pas d’action hormonale et peuvent être utilisés sans restriction, y compris chez les femmes avec antécédent de cancer du sein.

Les lubrifiants, eux, s’utilisent au moment des rapports sexuels pour réduire les frictions et la douleur. On distingue :

• Base aqueuse : compatibles avec les préservatifs et les toys en silicone, mais moins durables — ils nécessitent une réapplication fréquente
• Base silicone : plus longue durée d’action, incompatibles avec les accessoires en silicone, difficiles à éliminer avec l’eau
• Base huileuse (huile végétale pure) : incompatibles avec les préservatifs en latex, risque de déséquilibre de la flore

Je déconseille les produits parfumés ou contenant des agents osmotiques hyperosmolaires (glycérine à haute concentration), qui peuvent aggraver l’irritation d’un épithélium déjà fragilisé.

Ces solutions non hormonales ne traitent pas la cause (le déficit estrogénique), mais elles apportent un soulagement réel et constituent une base à maintenir même lorsqu’un traitement hormonal est initié.

Estrogènes locaux basse dose : le traitement de référence

Pour les symptômes modérés à sévères, ou en cas d’échec des hydratants après six à huit semaines, les estrogènes locaux à faible dose sont le traitement de référence selon le NAMS (position statement 2020) et les recommandations françaises du CNGOF.

Plusieurs galéniques sont disponibles :

• Ovules ou crème à l’estriol (Trophicrème, Physiogyne) : application vaginale quotidienne les deux premières semaines, puis deux fois par semaine en entretien
• Comprimés vaginaux à l’estradiol (Vagifem) : même schéma posologique
• Anneau vaginal à l’estradiol (Estring) : dispositif à libération prolongée, changé tous les 90 jours, discret et pratique pour les femmes qui préfèrent ne pas avoir de routine d’application

Un point souvent rassurant pour les patientes : l’absorption systémique des estrogènes locaux à faible dose est très faible. Les études pharmacocinétiques montrent que les taux sériques d’estradiol restent inférieurs à 10 pg/mL — soit des niveaux post-ménopausiques — ce qui distingue nettement ces traitements du traitement hormonal de la ménopause systémique. L’ajout d’un progestatif n’est pas recommandé en routine selon le NAMS 2020, faute de bénéfice démontré à ces doses, même chez les femmes non hystérectomisées.

La question du cancer du sein mérite d’être abordée franchement : le NAMS 2020 reconnaît que les données de sécurité restent insuffisantes pour conclure définitivement dans ce contexte. L’usage des estrogènes locaux après cancer du sein est possible selon certains experts et sociétés savantes, mais doit être décidé individuellement, en concertation avec l’oncologue. En première intention chez ces patientes, je préconise systématiquement les hydratants et lubrifiants.

DHEA intravaginale et ospémifène : deux alternatives de deuxième ligne

La prastérone intravaginale (DHEA), commercialisée sous le nom Intrarosa en Europe, est un ovule vaginal contenant 6,5 mg de déhydroépiandrostérone. Sa particularité : la DHEA est une pro-hormone qui se convertit localement, dans les cellules de l’épithélium vaginal, en estrogènes et en androgènes. Cette action locale régénère l’épithélium, améliore la lubrification et réduit la dyspareunie, avec une très faible augmentation des concentrations plasmatiques hormonales — restant dans les intervalles post-ménopausiques.

Les essais cliniques confirment son efficacité sur la dyspareunie, la sécheresse et les brûlures vaginales. Le profil de tolérance est proche du placebo. La prastérone représente une option intéressante pour les femmes qui souhaitent un traitement local sans estrogène exogène, notamment en cas de réserves ou de contre-indications relatives aux estrogènes.

L’ospémifène (Osphena) est un modulateur sélectif des récepteurs aux estrogènes (SERM) administré par voie orale à 60 mg par jour. Approuvé par la FDA en 2013 pour la dyspareunie post-ménopausique, il agit comme agoniste estrogénique sur l’épithélium vaginal, sans effet prolifératif démontré sur l’endomètre ni sur le sein. C’est une option systémique — donc pertinente pour les femmes qui ne souhaitent pas ou ne peuvent pas utiliser de traitement vaginal.

Ses limites : il peut provoquer des bouffées de chaleur (effet dose-dépendant), des leucorrhées et, rarement, des événements thrombo-emboliques. Il est déconseillé chez les femmes à risque cardiovasculaire élevé. En France, l’ospémifène n’était pas disponible en 2024 dans le cadre d’une AMM nationale — ce point mérite d’être vérifié avec votre médecin selon l’évolution des autorisations.

Laser vaginal : des données encore insuffisantes

Le laser vaginal fractionné (CO₂ ou Er:YAG) suscite beaucoup d’intérêt, et je comprends pourquoi : l’idée d’un traitement sans hormone, en quelques séances, est séduisante. Mais je dois être honnête sur l’état des preuves.

En 2018, la FDA américaine a émis une mise en garde explicite contre l’utilisation des dispositifs laser vaginal en dehors du cadre d’essais cliniques contrôlés, pointant l’absence de données robustes sur l’efficacité à long terme et les risques potentiels (douleur, brûlures, cicatrices, aggravation des symptômes). Le NAMS 2020 ne recommande pas le laser comme traitement standard du SGI pour les mêmes raisons.

Les études disponibles — souvent de petite taille, sans groupe placebo rigoureux — montrent des améliorations symptomatiques à court terme comparables à certains estrogènes locaux sur des critères sélectifs. Mais les données à 12 ou 24 mois manquent, et les mécanismes d’action précis restent débattus. Le coût est élevé (non remboursé), et la prolifération de cliniques proposant ces traitements dans un cadre marketing aggrave la confusion.

Ma position : si une patiente est intéressée, je n’écarte pas la discussion — mais elle doit être informée que nous sommes dans un domaine où les preuves sont encore insuffisantes pour une recommandation de routine. Les traitements validés passent en premier.

Vie sexuelle et SGI : l’activité régulière fait partie du traitement

Un message que je tiens à transmettre : le SGI est une condition chronique, mais traitable, et qui répond à des mesures comportementales en complément des traitements médicaux.

L’activité sexuelle régulière — avec ou sans partenaire — maintient la vascularisation et l’élasticité vaginale. Elle stimule la lubrification réflexe et contribue à préserver la trophicité des tissus. Ce n’est pas un conseil moralisant : c’est une donnée physiologique documentée, que je partage avec mes patientes sans jugement sur leur situation relationnelle.

La communication avec le partenaire est également déterminante. La dyspareunie peut générer une anticipation anxieuse des rapports, un évitement progressif, et des tensions relationnelles qui aggravent le cercle vicieux. Aborder le sujet ouvertement — parfois avec l’aide d’un thérapeute de couple ou d’un sexologue — fait partie de la prise en charge globale.

Enfin, je rappelle souvent à mes patientes que la définition de la sexualité ne se réduit pas à la pénétration vaginale. Explorer d’autres formes d’intimité pendant la phase de traitement peut réduire la pression et maintenir la connexion affective.

Le SGI ne condamne personne à une vie sexuelle appauvrie. Avec une prise en charge adaptée — graduée, individualisée, sans urgence — la grande majorité des femmes retrouve un confort satisfaisant.

Références : NAMS Position Statement on GSM (2020) — Menopause Journal ; ISSWSH Consensus on GSM Nomenclature, Portman & Gass (2014) — Maturitas ; CNGOF Recommandations sur la ménopause (2021) ; Rosen RC et al., Female Sexual Function Index (FSFI), J Sex Marital Ther (2000) ; Labrie F et al., Prasterone (DHEA) for GSM — J Sex Med (2016) ; FDA Safety Communication on Energy-Based Devices for Vaginal Rejuvenation (2018).

Dr Claire Vernet

Gynécologue obstétricienne spécialisée en ménopause et santé hormonale féminine. Auteure de plus de 80 articles médicaux sur les troubles liés à la ménopause, basée sur les recommandations HAS, CNGOF et ESHRE.