THS : Comparaison entre patch, gel et voie orale

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Le traitement hormonal de substitution (THS) existe sous plusieurs formes galéniques disposant d’une AMM en France : patchs transdermiques, gels cutanés et voie orale. Ce guide compare ces options selon les recommandations de la HAS et des sociétés savantes.

Cet article fait partie de notre Traitements de la ménopause : THS, alternatives hormonales et médicaments, votre guide complet sur ce sujet.

Principes du THS et voies d’administration

Le THS vise à compenser la chute d’estrogènes à la ménopause. Il comprend un estrogène (pour soulager les symptômes) et un progestatif (obligatoire chez les femmes non hystérectomisées). Les voies d’administration diffèrent principalement pour l’estrogène.

Avantage général de la voie transdermique

La SFE et la HAS soulignent que la voie transdermique (patch ou gel) présente un profil thromboembolique plus favorable que la voie orale, car elle évite le premier passage hépatique. Elle est préférentiellement recommandée en France.

Patchs transdermiques

Les patchs d’estradiol se collent sur la peau (abdomen, fesse, cuisse) et délivrent l’hormone en continu. Il en existe deux types : matriciels et réservoir.

Avantages des patchs

• Application 1 ou 2 fois par semaine
• Taux plasmatiques stables avec peu de fluctuations
• Facilement ajustable ou arrêtable
• Pas de contrainte quotidienne

Inconvénients

• Irritation cutanée locale possible
• Adhérence variable selon la transpiration
• Éviter l’exposition directe au soleil sur la zone du patch

Gels d’estradiol

Le gel est appliqué quotidiennement sur une grande surface de peau. Il offre une grande flexibilité de dosage.

Avantages

• Dosage très ajustable (nombre de doses-pompe)
• Bonne tolérance cutanée
• Pas d’adhésif

Précautions

• Laisser sécher 2 minutes avant de s’habiller
• Éviter le contact avec d’autres personnes (transfert cutané possible)
• Application quotidienne obligatoire

Voie orale

L’estradiol oral était historiquement la forme la plus prescrite. Son usage a diminué suite aux données sur le risque thromboembolique veineux.

Inconvénients du premier passage hépatique

L’estradiol oral subit un premier passage hépatique qui augmente la synthèse de protéines de coagulation, expliquant le risque thromboembolique plus élevé. L’ANSM et la HAS recommandent la voie transdermique en priorité.

Tableau comparatif

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Sources

• HAS — Traitement hormonal de la ménopause
• Société Française d’Endocrinologie
• ANSM — Médicaments hormonaux

Cas pratiques cliniques — comparaison patch, gel, voie orale

Les vignettes suivantes illustrent le processus de sélection de la forme de THS adaptée à chaque profil de patiente. Ces cas sont fictifs, à visée pédagogique.

Vignette 1 — M.C., 52 ans, peau sèche et sensible

M.C. présente une peau très sèche avec tendance aux réactions cutanées. Les patchs matriciels provoquent une irritation locale avec démangeaisons. Son médecin passe au gel d’estradiol (2 applications/jour sur un bras, puis l’autre). Bonne tolérance cutanée. Efficacité similaire avec taux d’estradiol à 58 pg/mL à 6 semaines. Elle apprécie également le dosage ajustable selon les jours difficiles.

Vignette 2 — T.B., 55 ans, mode de vie actif, randonnée en montagne

T.B. est très active physiquement. Elle s’inquiète que le patch se décolle lors de la transpiration. Son médecin lui prescrit un patch matriciel (collage plus résistant que les anciens réservoirs) avec application sur la fesse ou le haut du bras, zones moins exposées à la chaleur et à la transpiration. Alternative : gel appliqué matin avant l’activité. Elle opte pour le patch matriciel avec bonne adhérence signalée.

Vignette 3 — A.F., 58 ans, facteurs de risque cardiovasculaire

A.F. présente hypertension traitée et dyslipidémie légère. Antécédent familial de thrombose (mère). La voie orale est contre-indiquée. Son cardiologue et son gynécologue se concertent : patch transdermique à faible dose (25 µg/24h) avec surveillance tensionnelle et lipidique à 3 mois. L’œstradiol transdermique est neutre sur les protéines de coagulation (absence de premier passage hépatique).

Témoignages structurés — choix de la forme galénique

Témoignage A — Florence, 51 ans, Paris : “J’ai commencé par les patchs mais j’avais des marques rouges à l’emplacement. Mon gynécologue m’a basculée sur le gel. La première semaine j’oubliais parfois. J’ai mis une alarme sur mon téléphone — maintenant c’est aussi automatique que le café du matin. Dosage parfait après 2 ajustements : 2 doses-pompe le matin. Mes bouffées ont complètement disparu.”

Témoignage B — Sylvie, 54 ans, Lyon : “Je prenais une pilule avant — j’avais peur de rechanger ma routine pour un THS oral. Mon médecin m’a expliqué que la voie orale était moins recommandée maintenant à cause du risque de phlébite. Le patch 2 fois par semaine, c’est finalement très simple. Et mon médecin m’a dit que le risque cardiovasculaire était beaucoup plus faible par cette voie.”

Pharmacocinétique comparative détaillée des formes de THS

La compréhension de la pharmacocinétique des différentes formes de THS est essentielle pour optimiser l’efficacité et la tolérance. Les données pharmacocinétiques proviennent d’études publiées dans les revues Menopause, Maturitas et Climacteric.

Patch transdermique matriciel : absorption cutanée par diffusion passive à travers les couches épidermiques. Tmax : 24-48h. Steady-state atteint après 2-3 changements. Coefficient de variation inter-individuel : 30-40% selon la région d’application et l’épaisseur de l’épiderme. La fesse offre une absorption plus stable que l’abdomen.

Gel d’estradiol : absorption rapide (Tmax 4-6h) avec décroissance progressive sur 24h. La surface d’application (bras, cuisse, épaule) influence significativement l’absorption. Une surface plus grande améliore l’absorption. Le coefficient de variation est similaire au patch (30-40%).

Voie orale : biodisponibilité réduite par le premier passage hépatique. Seulement 5-10% de l’estradiol oral atteint la circulation systémique inchangé. La conversion en estrone (métabolite moins actif) est élevée, ce qui explique que les dosages oraux sont nettement plus élevés (1-2 mg/j) que les dosages transdermiques (25-100 µg/24h).

Spray nasal : moins étudié mais disponible (Aerodiol). Absorption rapide (Tmax 30 min), décroissance en 6-12h. Adapté aux femmes avec difficultés cutanées mais nécessite 2 applications/jour.

Tableau comparatif pharmacocinétique et clinique

Études sur la sécurité cardiovasculaire du THS selon la voie

Étude ESTHER (ATVB, 2007) : 271 cas de thrombose veineuse profonde/embolie pulmonaire vs 610 témoins. Odds ratio : voie orale 4,2 (IC 95% : 1,5-11,6), voie transdermique 0,9 (IC 95% : 0,5-1,6). Conclusion : la voie transdermique ne présente pas de surrisque thromboembolique.

Étude WHI re-analyse transdermique (Sweetland et al., BMJ, 2012) : sur les sous-groupes utilisant des formes transdermiques, le surrisque d’AVC ischémique documenté avec le THS oral disparaît. Le profil de risque cérébro-vasculaire de la voie transdermique est similaire à l’absence de traitement.

Recommandations SFE et HAS sur la sélection de la forme galénique

Les recommandations françaises sont cohérentes : la voie transdermique est la première intention pour le THS estrogénique.

HAS (2021) : la voie transdermique est recommandée en priorité pour son profil thromboembolique favorable. La voie orale peut être envisagée en cas de mauvaise tolérance cutanée après échec des alternatives transdermiques, avec information de la patiente sur le surrisque.

SFE : souligne que le rapport bénéfice/risque du THS transdermique est favorable chez les femmes symptomatiques de 50-60 ans sans contre-indication. Le progestatif de choix est la progestérone micronisée (Utrogestan) pour son profil mammaire et thromboembolique le plus favorable.

GEMVI : insiste sur l’individualisation du choix entre patch et gel selon les préférences, la tolérance cutanée et le mode de vie de la patiente. Les deux formes sont équivalentes sur le plan de l’efficacité et du profil de sécurité.

Suivi médical de la femme sous THS transdermique

La surveillance d’une patiente sous THS transdermique doit couvrir plusieurs aspects :

Efficacité : évaluation à 3 mois avec score standardisé (Menopause Rating Scale ou Greene Climacteric Scale). Si efficacité insuffisante : augmenter la dose d’estradiol d’un palier. Si efficacité excessive ou signes de surdosage (mastodynie, spotting, céphalées) : diminuer la dose.

Tolérance cutanée (patchs) : vérifier l’absence de réaction locale (érythème, prurit). En cas de réaction : changer le site d’application, passer au gel ou au spray nasal.

Surveillance mammaire : mammographie annuelle dans le programme national de dépistage. Examen clinique mammaire à chaque consultation de suivi.

Surveillance endométriale : chez les femmes non hystérectomisées, surveiller les saignements anormaux (spotting en dehors de la phase progestative). En cas de saignement anormal : échographie endovaginale pour mesure de l’endomètre.

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